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          1. 文化自信 守正創新 | 高利:中西醫結合治療高血壓性腦出血再突破
            發布時間:2022-01-16 閱讀

            近年來,卒中已成為我國居民的第一位死亡原因,其中腦出血占所有卒中的18.8%~47.6%,而高血壓性腦出血約占腦出血總數的50%。腦出血的危害較腦梗死要大得多,3個月內的死亡率為20%~30%,且并發癥多、致殘率高、預后差。西醫保守治療主要是管理血壓、降顱壓及對癥處理。雖外科手術對于大量腦出血的治療不可或缺,但有薈萃分析顯示,手術治療與保守治療的遠期療效比較差異無統計學意義。中醫將“腦出血”歸屬于中風病范疇,有豐富的理論記載,但大量的醫案多是根據證候進行辨證施治。近代中醫雖有用活血化瘀法治療腦出血者,但用藥時間均較晚,亦未能緊密結合腦出血后的病理生理特征,且目前中醫治療的腦出血患者多偏重恢復期,對急性期腦出血的治療基本是采用西醫的方法。

            基于此,首都醫科大學宣武醫院高利教授帶領項目組對“高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療新策略”進行了多年探討,取得了一系列創新成果并成功實現臨床轉化。在近期公布的2021年華夏醫學科技獎獲獎項目中,首都醫科大學宣武醫院聯合山東沃華醫藥科技股份有限公司共同獲得了科學技術獎三等獎。

            創新點1

            理論創新

            項目根據:(1)頭顱CT問世之前,約1/3的腦出血被誤診為腦梗死,用活血的辦法治療也獲得較好療效的回顧性文獻報道。(2)近年來高分辨率的影像設備檢查發現腦出血急性期病例常見部分合并腦梗死。(3)參考腦出血后凝血機制啟動,血液逐漸變得黏稠的病理生理學變化。(4)結合數十年來西醫手術與保守治療高血壓性腦出血的療效無顯著性差異,中醫治療本病亦未能體現出優勢的現實。復習清代唐榮川《血癥論》“離經之血便是瘀血……故凡血證,總以祛瘀為要”論述,將其作為活血化瘀治療的理論依據。將上述四點作為支持證據,確定了活血化瘀治療高血壓性腦出血的治療原則。結合數篇關于高血壓性腦出血的出血時間論述及本團隊多中心臨床觀察結果,凝練出高血壓腦出血急性期的診療新策略,進一步確定了腦出血的活血化瘀治療原則,并明確提出了活血化瘀藥物的用藥時間窗以24~48 h為宜。

            筆者根據多年的臨床經驗,結合前期動物實驗結果,明確了活血化瘀治療高血壓性腦出血急性期的用藥時間窗。在北京組織了2次多中心臨床觀察獲得了成功,之后又以國家臨床重點??平ㄔO項目形式推廣到全國20多家醫院,方法的可操作性和療效同樣得到一致認可。筆者在主持召開的全國合理用藥學術會議上介紹并討論了此議題,據此組織業內專家經過多次討論形成了《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》。

            本項目從理論上顛覆了現代醫學對腦出血的認識觀點并明確了治療原則及藥物,確立了早期活血化瘀治療的用藥時間窗。

            創新點2

            方法創新

            1. 高血壓性腦出血中西醫結合簡化分型。團隊通過多年的臨床實踐,根據中醫“八綱辨證”陰陽為總綱理論,將不同體質患者腦出血后炎性反應所表現出的證候,從中西醫結合角度將陽類證和陰類證變通為“熱證”和“非熱證”兩型;同時凝練出“熱證”和“非熱證”的證候特點及不同證型的血清實驗室檢測結果,將兩者作為臨床分型參考依據。團隊明確了腦出血后除神經科癥狀體征外,中醫證候表現出以痰熱證為主要特點的為熱證型;其余為非熱證型。通過臨床推廣,使本團隊醫生、來自全國的進修醫生、各級研究生/師承人員基本都能理解并實施,又通過各類學術活動推廣并得到認可。王永炎院士主審的《中風腦病診療全書》收錄了此分型方法并于2017年出版。

            中西醫結合簡化分型方法既不同于西醫的分型,又將中醫復雜的辨證分型簡單化,突出了證候特點并輔以現代醫學相關的實驗室指標,使西醫同道能理解、接受并重復。

            2. 中西醫結合診療方案。在診斷明確、辨證合理的基礎上,用中藥腦血疏口服液為主藥,熱證型患者加用中藥痰火方(院內中藥協定處方)湯劑,每日一副水煎分兩次服,非熱證不加其他藥,兩型均以相關西藥基礎為輔助用藥,3周為1個療程。住院3 d、1周、2周復查頭顱CT和血生化全項后出院,第4周、1個月、2個月、3個月進行門診復查。

            依托北京市科學技術委員會腦出血推廣課題,首都醫科大學宣武醫院神經內科中西醫結合團隊牽頭,全國多家合作單位進行了多中心隨機、對照研究。項目納入符合入選標準的高血壓性腦出血患者440例,其中治療組310例,對照組130例,觀察結束后進行統計分析,發現治療組NIHSS評分在21 d、60 d和90 d較對照組有明顯的改善,用藥兩周頭顱CT可見腦血腫較對照組有明顯的吸收[剩余血量:(9.083±6.784)ml對比(9.741±5.989)ml],總有效率為87.74%,對照組總有效率為73.85%,兩組療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。1個月、3個月的定期隨訪顯示,治療組患者的BI指數評分優于單純西藥治療。兩組病例均未出現明顯的不良反應。

            本方案保留了西醫的診斷方法和療效評價,明確了主要治療用藥和熱證型的配伍用藥,使方案更具客觀性和可操作性。

            創新點3

            藥物創新

            治療方案明確了治療藥以中藥腦血疏口服液(國家發明專利)為主藥,痰熱證患者加用中藥湯劑痰火方(國家發明專利),對照組不加任何中藥。其凸顯了高血壓性腦出血用活血化瘀法的治療原則,使中、西醫同道在臨床用藥的選擇上一目了然。

            項目先后共進行3次大規模推廣:依托北京市科學技術委員會腦出血推廣課題在北京8家醫院神經內科(西醫為主)進行了驗證;利用國家臨床重點??七m宜項目形式在全國20余家醫院進行了驗證;囊括了不同等級的綜合醫院、中醫醫院及中西醫結合醫院。各單位反饋均肯定了所用藥物能顯著促進患者血腫吸收、改善神經功能、縮短住院周期、降低致殘率的客觀療效和良好的衛生經濟學指標,無明顯不良反應。在廣大腦出血患者獲益的同時也為臨床醫生帶來了治療理念的更新。

            為推廣這一臨床創新項目并使其形成規范的高血壓性腦出血的中西醫結合診療標準,舉辦全國性學術會議20余次、國家級繼續教育學習班6次,培訓學員近千人,培養研究生9名、進修醫生100余名,發表高血壓性腦出血相關性論文近20篇,SCI論文5篇,他引共計310次,最高單篇他引88次。該項目整體提升了我國各級醫院腦出血的治療水平及二級預防水平,降低了病死率和致殘率,具有客觀的行業應用價值和深遠的社會效益。


            高利

            首都醫科大學宣武醫院神經內科 

            首都醫科大學宣武醫院神經內科中西醫結合主任醫師,博士生導師;全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,首都名中醫,北京市中西醫結合神經病學研究所常務副所長,國家中醫腦病區域診療中心學術帶頭人;具有中、西醫雙重文憑,從醫51年,始終堅持文化自信和自主知識創新,凝練出系列具有中國特色醫學的臨床診療思路和院內中藥協定處方,解決了一批被國內外認為不可能逆轉的病例,積累了較為豐富的臨床經驗;獲省部級一、二、三等科技進步獎4項,獲國家發明專利2項。2016年獲得人力資源社會保障部、國務院學位委員會、教育部、國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合下發的“為培養中醫藥人才做出貢獻”證書。2017年被中央人民廣播電臺授予“大國名醫”稱號,相繼獲得北京市“高利名醫傳承工作站”和國家級“高利名醫傳承工作室”。2021年10月被北京中西醫結合學會授予“終身成就專家”稱號。

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            來源:中華醫學信息導報

            鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/VIYfEJpvWj6UJD_46x9uxw

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